Vstupní anamnestický dotazník

Vyplňte prosím údaje před vstupní nutriční intervencí. Informace slouží pouze k přípravě konzultace a odbornému nastavení dalšího postupu.

Krok 1 z 8 0 %

1. Základní údaje

Kontaktní údaje pro navázání komunikace a identifikaci klienta.

2. Důvod návštěvy

Zvolte hlavní důvody návštěvy. Můžete vybrat více možností.

Co je hlavním důvodem Vaší návštěvy?

3.–6. Anamnéza

Zdravotní informace, rodinná anamnéza, léky, doplňky a potravinová omezení.

Vyskytuje se ve Vaší rodině některé z následujících onemocnění?

7.–9. Antropometrie a stravovací návyky

Aktuální údaje, změny hmotnosti, pitný režim a běžný denní jídelníček.

Došlo v posledním roce ke změně hmotnosti?
Jíte pravidelně svačiny?

10.–11. Pohybová aktivita a životní styl

Práce, pohyb, spánek, stres a kouření.

Jaké zaměstnání vykonáváte?
Aktuální hodnota: 5
Kouříte?

12.–13. Trávicí obtíže a předchozí zkušenosti

Vyberte obtíže a doplňte předchozí zkušenosti s poradenstvím nebo dietami.

Trápí Vás některé z následujících obtíží?
Absolvovali jste již někdy nutriční poradenství?

14.–16. Specifické informace, dokumentace a zdroj

Doplňující informace, přílohy a informace, odkud o službě víte.

Specifické informace u žen
Můžete přiložit laboratorní výsledky, lékařské zprávy nebo předchozí měření tělesného složení. Max. 8 MB na soubor.
Kde jste se o nutriční ambulanci dozvěděli?

Kontrola a odeslání

Před odesláním zkontrolujte kontaktní údaje a potvrďte souhlas se zpracováním osobních údajů.

Dotazník byl úspěšně odeslán.
Dotazník se nepodařilo odeslat. Zkontrolujte prosím vyplnění nebo to zkuste později.